身份不同

各有定點(diǎn)醫(yī)院

秦漢以來(lái)，醫(yī)藥事業(yè)不斷進(jìn)步，“醫(yī)在王官”的制度日益完善。試以唐宋為例，作一個(gè)概觀。

唐代的醫(yī)藥行政，隸屬于禮部的祠部掌管，相當(dāng)于中央衛(wèi)生總署。另有隸屬于太常寺的太醫(yī)署，相當(dāng)于中央一級(jí)的醫(yī)學(xué)院，兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)教育和醫(yī)療組織兩種功能。

以醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象看，這些中央級(jí)的機(jī)構(gòu)，各有制度劃定的對(duì)口單位。如唐代制度，凡京師百署官吏、宮廷宦官宮女、南衙衛(wèi)兵、各邊疆民族駐京人員等，看病服藥，都找太醫(yī)署。尚藥局除了為皇帝嬪妃、諸王公主服務(wù)外，禁軍官兵的醫(yī)療也歸它負(fù)責(zé)。

以上是京朝官吏享受公費(fèi)醫(yī)療的情況。地方官吏吃藥看病，也是沾惠于這個(gè)醫(yī)在王官的體制。仍以唐宋為例，凡州府(宋時(shí)又加上 “軍”一級(jí)行政設(shè)置)一級(jí)，都設(shè)有地方一級(jí)的醫(yī)學(xué)院，其領(lǐng)導(dǎo)和教師，既是執(zhí)掌地方醫(yī)藥行政的醫(yī)官，又是傳教醫(yī)學(xué)生的導(dǎo)師，一般多為太醫(yī)署畢業(yè)的學(xué)生。地方官吏及地方官辦學(xué)校的師生患病，就請(qǐng)他們治療。

縣一級(jí)沒(méi)有醫(yī)學(xué)院校，但也有縣署機(jī)關(guān)醫(yī)院。比如，按《續(xù)資治通鑒長(zhǎng)編》卷三三五記載的北宋制度，縣一級(jí)的官醫(yī)配置，是每一萬(wàn)戶一至五人，遇缺即補(bǔ)。他們必須是太醫(yī)院或地方醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，除了從事醫(yī)療活動(dòng)外，還須負(fù)責(zé)收采藥物、指導(dǎo)防疫、驗(yàn)發(fā)行醫(yī)和開(kāi)設(shè)藥房的執(zhí)照、處理醫(yī)療事故等一切相關(guān)事務(wù)。這種體制一直維持到清代。

這種縣署醫(yī)院兼醫(yī)藥行政管理的機(jī)構(gòu)，一般多設(shè)在州縣衙署的大門旁邊，或者干脆就是縣衙大墻的“破墻開(kāi)店”，一方面承擔(dān)縣署官吏的公費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)并受理醫(yī)藥行政事務(wù)，另一方面也為民眾看病，乃至出診，當(dāng)然這就要收錢了。

弊端明顯 公費(fèi)醫(yī)療千瘡百孔

往細(xì)處尋思，高官勢(shì)要們因有特權(quán)可予回報(bào)，醫(yī)官們格外盡力悉心，曲意奉承，一般的官吏有病求醫(yī)，能不體會(huì)彼此厚??？這又是衙門式公費(fèi)醫(yī)療的一個(gè)弊端。

還是拿兩宋舉例，人情處方的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，當(dāng)時(shí)太醫(yī)局屬下，有一個(gè)專門研制新藥的機(jī)構(gòu)和劑局，“凡一劑成，皆為朝士及有力者所得”(《癸辛雜識(shí)·別集》)。就是說(shuō)，和劑局每試制成功一品新藥，都被大大小小的京官和“有力者”私分了。據(jù)周輝《清波雜志》卷五記，權(quán)宦童貫倒臺(tái)后抄家時(shí)，“得劑成理中丸幾千斤”，都是貴重緊俏藥品。其來(lái)路，無(wú)非是和劑局、太醫(yī)局、太府寺等各有關(guān)部門和長(zhǎng)官們的孝敬，正好暴露出公費(fèi)醫(yī)療千瘡百孔的漏洞。

宋代法律規(guī)定：“諸醫(yī)違方詐療疾病而取財(cái)物者，以盜論。 ”由此又折射出諸如訛詐錢財(cái)、收受紅包等醫(yī)德問(wèn)題，當(dāng)然受害者多是小人物。因?yàn)楣糯骷?jí)衙署中除官吏納入國(guó)家編制之外，還有各種雜役庶務(wù)，都由農(nóng)民以徭役的形式充當(dāng)。按規(guī)定，在此進(jìn)入“公務(wù)”范圍的特定時(shí)期，他們也得享受公費(fèi)醫(yī)療。如《唐律疏議》卷二九有一則《丁匠防人等疾病》的雜律說(shuō)：“各類丁夫、匠人在勞作服役期間，戍邊防守的人在鎮(zhèn)戍邊塞期間，官戶和奴婢們?cè)谘瞄T服勞役期間，如果患病，該管官員不為他們報(bào)請(qǐng)治療，或者雖然已報(bào)請(qǐng)，但主管醫(yī)藥的官員不予供給，以致他們?nèi)狈戎吾t(yī)療的，各處四十笞刑;如果因此而導(dǎo)致死亡的，各處徒刑一年。 ”

所謂主管醫(yī)藥的官員，就是《金瓶梅》里的任醫(yī)官之類，很難想象，清河縣衙里的更卒馬夫或三班丁壯，能夠在他那里獲得與西門掌刑一樣的公費(fèi)醫(yī)療待遇。又前引海瑞《興革條例》“醫(yī)官察病癥脈理，識(shí)藥性，以利一縣之疾。近多納銀為之，圖差遣取利……”花錢通路子買官辦醫(yī)院里的編制，再將本求利撈回來(lái)，這里面又該有多少黑幕呢？

緩和矛盾 窮人也有受惠

《魏書(shū)》卷六載，北魏顯文帝曾發(fā)布詔令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣醫(yī)就家診視，所需藥物任醫(yī)量給之?！焙髞?lái)魏宣武帝又命太醫(yī)署，“于閑敝處別立一館，使京畿內(nèi)外疾病之徒，咸令居住，嚴(yán)敕醫(yī)署，分師療治，考其能否而行賞罰”。筆者寡聞，竊以為這很可能是歷史上最早的專門收治貧困患者的國(guó)立公費(fèi)醫(yī)院。與北朝相對(duì)立，南朝齊也設(shè)有“六疾館”，專門收治無(wú)錢療病的窮人。

唐代前期，由佛寺創(chuàng)辦的“悲田坊”和政府創(chuàng)辦的“養(yǎng)病坊”并存，都是免費(fèi)收治貧困患者的醫(yī)院，后來(lái)悲田坊都由政府接辦，統(tǒng)一改稱養(yǎng)病坊。據(jù)《唐會(huì)要》卷四十九載，這種收容貧民看病的公費(fèi)醫(yī)院，遍及各州郡，經(jīng)費(fèi)從指定的官田稅賦中支出。宋承唐制，繼續(xù)興辦這類能給貧民提供最低醫(yī)療保障的醫(yī)院，完全由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的叫“安濟(jì)坊”，制度上要求各州縣都有一所;此外又鼓勵(lì)私人集資舉辦慈善性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，叫“養(yǎng)濟(jì)院”，政府在醫(yī)療人員和藥物供應(yīng)等方面給予支持。

這類旨在方便貧民就醫(yī)、緩和社會(huì)矛盾的公費(fèi)醫(yī)療制度，到元明時(shí)代還繼續(xù)存在。